Size of blood pressure reduction from renal denervation: insights from meta-analysis of antihypertensive drug trials of 4121 patients with focus on trial design: the CONVERGE report

 
Howard JP, Nowbar AN, Francis DP
Heart doi:10.1136/heartjnl-2013-304238
 

Achtergrond

Renale denervatie heeft recent veel aandacht gekregen aangezien het grote dalingen in de bloeddruk (BP) kan opleveren bij patiënten met resistente hypertensie. Echter, sterk uiteenlopende BP-dalingen zijn gerapporteerd. Dit kan ofwel het gevolg zijn van technische verschillen in de methode van renale denervatie, ofwel in verschillen in studieopzet of type BP-meting.
Ambulante BP dalingen lijken veel kleiner dan BP dalingen gemeten in de spreekkamer [1-3]. In antihypertensiva-studies is gemeld dat bloeddrukdalingen in de spreekkamer of ambulant gemeten evenveel verschillen [4,5]. Echter, ambulante bloeddruk is grotendeels een gemiddelde van herhaalde losstaande metingen.
De Calibration of Office against circadian Values: Expectations for Renal denervation-Generated Effect (CONVERGE) werkgroep verkende het verschil tussen spreekkamer en ambulante BP dalingen om te kunnen inschatten welk deel van de BP daling daadwerkelijk kan worden toegeschreven aan denervatie. Een meta-analyse van het therapeutische effect van antihypertensiva op ambulante en spreekkamer-BP  dalingen werd uitgevoerd. Om rekening te houden met de mogelijke vatbaarheid van gemakkelijk te herhalen metingen voor selectiebias, werden studies met twee niveaus van studie-opzet geïncludeerd, te weten ongecontroleerde, één-armige studies (n=17, 2779 patiënten) en dubbelblinde, placebogecontroleerde studies (n=14, 1342 patiënten). Bovendien werd bloeddrukdaling gezien na renale denervatie geëvalueerd in het licht van de soort BP meting.
 

Belangrijkste resultaten

• Baseline spreekkamer en ambulante BP waren vergelijkbaar in één-armige studies en dubbelblinde, placebogecontroleerde studies (159 vs. 148 mmHg respectievelijk). In niet-gerandomiseerde, ongeblindeerde medicijnstudies office-BP-dalingen waren 5.6 mmHg (95%CCI: 2.98-8.22, P<0.0001) groter dan ambulante drukdalingen. In gerandomiseerde gecontroleerde medicijnstudies, was de BP daling 2.90 mmHg (95%CI: 1.06-4.74, P=0.002) groter in de placeboarm, gemeten door personeel in de kliniek, dan die gedocumenteerd met automatische ambulante bloeddruk monitoring.
• De berekende BP daling was het grootst in de enige trial met een ‘denervatie vs. mislukt’-studie-opzet, nl. de Symplicity-HTN 1 studie, welke spreekkamer-BP veranderingen apart rapporteerde voor patiënten die succesvol de procedure hadden ondergaan en degenen bij deze niet kon worden uitgevoerd. Gemiddeld gewogen office-BP met denervatie was 53.0 mmHg in deze groep. Een gemiddeld gewogen spreekkamer BP van 27.6 mmHg werd gezien in trials met een ‘denervatie vs. preprocedure’ ontwerp, en 26.6 mmHg in studies met een ‘denervatie vs. open controle’-opzet.
• Gemiddeld gewogen ambulante bloeddrukdaling was 15.7 mmHg in alle studiecategorieën samen. 5 Trials werden apart geanalyseerd aangezien office-BP niet werd gerapporteerd, of omdat inclusie in de studie werd gebaseerd op ambulante BP en deze als baseline werd gebruikt, hetgeen deze studies blootstelt aan het ‘regressie naar het gemiddelde’-artefact. Deze studies lieten een gemiddelde ambulante BP-daling van 19.3 mmHg zien. De overige studies hadden een gemiddelde ambulante BP-daling van 11.9 mmHg.
   

Conclusie

Niet-gerandomiseerde, niet-geblindeerde medicijnstudies lieten een grotere daling in office BP zien dan ambulante bloeddruk. In gerandomiseerde, geblindeerde trials was de bloeddrukdaling in de spreekkamer ten opzichte van placebo niet groter dan de corresponderende daling bij ambulante BP meting. Deze resultaten suggereren dat onder bias-resistente condities, de echte BP-daling als gevolg van een interventie daalt tot aan waarden die worden gezien bij ambulante BP-monitoring, dus 10-15 mmHg. Het is te verwachten dat dit ook het geval gaat zijn in gerandomiseerde, geblindeerde denervatiestudies.
Het eerder beschreven verschil tussen spreekkamer- en ambulante BP-dalingen na renale denervatie lijkt een afwijking te zijn die niet wordt gezien in goed ontworpen antihypertensiva-studies. Er wordt voorspeld dat de overmatige office-BP-daling voorbij de daling gezien in een controlegroep, in bias-resistente studie-opzetten gelijk zal blijken aan ambulante BP-dalingen.
De auteurs raden toekomstige onderzoekers die het echte effect van renale denervatie op BP gaan onderzoeken aan om ongeblindeerde studies en BP-metingen in de spreekkamer te vermijden, aangezien deze factoren een bron van overschatting van het effect zijn gebleken.
 

Referenties

1. AHA Scientific Sessions. EnligHTN I—A Novel Multi-Electrode Renal Denervation Catheter in Patients With Drug-Resistant Hypertension. Secondary EnligHTN I—A Novel Multi-Electrode Renal Denervation Ctheter in Patients With Drug-Resistant Hypertension 2012. http://www.cardiosource.org/Science-And-Quality/Clinical-Trials/ E/EnligHTN-1.aspx
2. Symplicity HTNI, Esler MD, Krum H, et al. Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial): a randomized controlled trial. Lancet 2010;376:1903–9.
3. Doumas M, Anyfanti P, Bakris G. Should ambulatory blood pressure monitoring be mandatory for future studies in resistant hypertension: a perspective. J Hypertens 2012;30:874–6.
4. Mahfoud F, Cremers B, Janker J, et al. Renal hemodynamics and renal function after catheter-based renal sympathetic denervation in patients with resistant hypertension. Hypertension 2012;60:419–24.
5. Mancia G, Parati G. Office compared with ambulatory blood pressure in assessing response to antihypertensive treatment: a meta-analysis. J Hypertens 2004;22:435–45.
 

Vind dit artikel online