Prasugrel versus clopidogrel for patients with unstable angina or non-ST-segment elevation myocardial infarction with or without angiography: a secondary, prespecified analysis of the TRILOGY ACS trial

 
Wiviott SD, White HD, Ohman EM et al
Lancet, Volume 382, Issue 9892, Pages 605 – 613
 

Achtergrond

Veel patiënten met onstabiele angina of non-ST-segment elevation myocardial infarction (UA/NSTEMI) worden behandeld zonder revascularisatie [1,2], ondanks dat dit wordt aanbevolen [3,4]. Behandeling met twee plaatjesremmende middelen is de hoeksteen van management van UA/NSTEMI. Vaak word teen combinatie van aspirine en een PsY12 antagonist gegeven, onafhankelijk van of de behandeling ook revascularisatie omvat [5,6]. 
In the Targeted Platelet Inhibition to Clarify the Optimal Strategy to Medically Manage Acute Coronary Syndromes (TRILOGY ACS) trial, werden patiënten gerandomiseerd naar behandeling met clopidogrel of prasugrel. Deze studie onderzocht de uitkomsten op basis van de toegekende behandeling en of patiënten wel of geen coronaire angiografie hadden ondergaan voor het starten van de studie. Het primaire eindpunt was cardiovasculaire sterfte, myocardinfarct (MI) of beroerte na 30 maanden.

 
Belangrijkste resultaten

• De baselinekarakteristieken verschilden tussen degenen die angiografie ondergingen en degenen die geen angiografie hadden gehad.
• Patiënten die een angiografie kregen voor de start van de studie (281/3085, 12.8%) bereikten vaker het primaire eindpunt dan patiënten die geen angiografie ondergingen (480/4158, 16.5%, adj HR voor angiografie: 0.63, 95%CI: 0.53-0.75, P<0.0001). Patiënten die angiografie kregen lieten ook minder cardiovasculaire sterfte of sterfte door alle oorzaken zien, en MI, terwijl GUSTO en TIMI bloedingen niet verschilden tussen beide groepen.

• Opvolgende angiografie en revascularisatie tijdens de studieperiode kwam niet vaak voor, in geen van de groepen. Percutane cornaire interventie was even zeldzaam in beide groepen. Coronaire arterie bypass grafting werd minder vaak uitgevoerd in patiënten die angiografie kregen voor de studie (1.3% vs. 3.2%, HR: 0.39, 95%CI: 0.27-0.56, P<0.0001).

• Van de patiënten die angiografie kregen, bereikten minder mensen op prasugrel het primaire eindpunt, ten opzichte van degenen die clopidogrel kregen (10.7% vs. 14.9%, HR: 0.77, 95%CI: 0.61-0.98, P=0.032).  Er werd geen verschil tussen de behandelingen gezien bij mensen die geen angiografie hadden ondergaan.
• Wanneer alle events in beschouwing werden genomen, was prasugrel geassocieerd met minder events in patiënten die angiografie hadden ondergaan, terwijl geen verschil werd gezien bij patiënten die geen angiografie hadden gehad. Vergelijkbare resultaten werden gezien wanneer MI en stroke als eindpunt werden beschouwd. Het risico op cardiovasculaire  sterfte was niet verschillend tussen de behandelingen, onafhankelijk van of patiënten een angiografie hadden ondergaan.
• Het aandeel patiënten met bloedingen was hoger onder degenen die prasugrel hadden gekregen, met of zonder angiografie. Er werd geen verschil gezien tussen de behandelgroepen ten aanzien van de frequentie van ernstige GUSTO en TIMI bloedingen.

 

Conclusie

Van de patiënten die angiografie hadden ondergaan, hadden degenen die met prasugrel werden behandeld minder CV sterfte, MI of beroerte dan degenen die clopidogrel kregen. Verschillen in de baselinekarakteristieken dragen waarschijnlijk bij aan de verschillen in klinische uitkomst: hogere aantallen post-acute coronair syndroom events worden gezien, maar geen events die te beïnvloeden zijn met plaatjesremmende medicatie. Van angiografie zonder revascularisatie valt niet te verwachten dat het CV events vermindert, dus het verschil in terugkerende CV events lijkt eerder een gevolg van de verschillende risicoprofielen, dan het effect van behandeling.
Daarom suggereren deze gegevens niet dat het uitvoeren van angiografie bij meer patiënten CV uitkomst zal verbeteren. Angiografie kan echter wel helpen om patiënten met coronaire ziekte te identificeren. Wanneer angiografie anatomische coronaire ziekte heeft bevestigd, blijven de voordelen en risico’s van intensieve plaatjesremmende behandeling bestaan, onafhankelijk van of behandeling met medicatie of PCI wordt gekozen.  
 

Referenties

1 Peterson ED, Roe MT, Chen AY, et al. The NCDR ACTION Registry-GWTG: transforming contemporary acute myocardial infarction clinical care. Heart 2010; 96: 1798–802.
2 Bhatt DL, Roe MT, Peterson ED, et al. Utilization of early invasive management strategies for high-risk patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. JAMA 2004; 292: 2096–104.
3 Jneid H, Anderson JL, Wright RS, et al. 2012 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction (updating the 2007 guideline and replacing the 2011 focused update): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation 2012; 126: 875–910.
4 Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: the task force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32: 2999–3054.
5 Wiv iott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2007; 357: 2001–15.
6 Wal lentin L, Becker RC, Budaj A, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009; 361: 1045–57.
 

Klik door naar dit artikel op Pubmed