The combined use of aspirin, a statin, and blood pressure–lowering agents (polypill components) and the risk of vascular morbidity and mortality in patients with coronary artery disease

Lafeber M, Spiering W, Van der Graaf Y et al.
Am. Heart J. 2013.166 (2): 282-289.e1
 

Achtergrond

Europse richtlijnen voor behandeling van risicofactoren bij patiënten bekend met coronaire arterieziekte (CAD) bevelen het gecombineerd gebruik aan van plaatjesremmende therapie, lipidenverlagende middelen (wanneer LDL-c>2.5 mmol/L), een beta-blokker en aanvullende bloeddruk (BP)-verlagende middelen wanneer de systolische BP>140mmHg [1]. In de klinische praktijk blijkt een kloof te bestaan tussen geïndiceerde behandeling en de voorgeschreven medicatie. Minder effectieve behandelingen komen met name veel voor in landen met lage en middelmatige inkomens [2,3]. Suboptimale therapietrouw door patiënten maakt goede behandeling nog ingewikkelder [4]. Therapietrouw blijkt omgekeerd gerelateerd aan het aantal pillen en het aantal doseringen per dag [5,6].
Een vaste-dosis combinatiepil bestaande uit aspirine, een statine en >1 BP-verlagend middel kan helpen om de preventie van CV aandoeningen te optimaliseren. Recentie studies die dit soort cardiovasculaire polypillen onderzocht bij patiënten met een laag of gemiddeld risico op CVD lieten zien dat ze veilig zijn en effectief in het verminderen van risicofactoren en het risico zelf [7-9].
Het wachten is op resultaten van gerandomiseerde studies die momenteel worden uitgevoerd om de effectiviteit, therapietrouw en klinische uitkomsten te meten van combinatiepillen die LDL-c en BP moeten verlagen. Deze cohortstudie beoogt het gecombineerde gebruik van aspirine, een statine en >1 BP-verlagend middel te testen bij patiënten met CAD in de klinische praktijk. Gegevens van 2706 patiënten uit het prospectieve Second Manifestations of ARTerial disease (SMART) cohort [10] werden geanalyseerd, met een mediane follow-up tijd van 5.0 jaar.
 

Belangrijkste resultaten

• Combinatietherapie was geassocieerd met een lager risico op MI (HR: 0.68, 95%CI: 0.49-0.96), ischemisch cerebrovasculair accident  (iCVA) (HR:0.37, 95%CI: 0.16-0.84), samengesteld vasculair eindpunt (HR: 0.66, 95%CI: 0.49-0.88), vasculaire mortaliteit (HR: 0.53, 95%CI:0.33-0.85) en sterfte door alle oorzaken (HR: 0.69, 95%CI: 0.49-0.96), in vergelijking tot het gebrek aan combinatietherapie.
• Verschillende vormen van gedeeltelijke combinatietherapie werden gezien, vaak ondanks dat er op grond van de medische geschiedenis een indicatie voor combinatietherapie was.
• In vergelijking tot het nemen van combinatietherapie van alle drie de componenten, ging het gebruik van slechts twee componenten gepaard met een hoger risico op MI (HR: 1.42, 95%CI:1.00-2.03). Het nemen van slechts 1 component gaf ook een hoger risico op MI (HR: 1.95, 95%CI: 1.09-3.50). Vergelijkbare uitkomsten werden gezien voor het samengestelde vasculaire eindpunt, vasculaire mortaliteit en sterfte door alle oorzaken.

 
Klik op de figuur om hem te vergroten of te downloaden

Conclusie

In een populatie van patiënten bekend met vasculaire aandoeningen, was gecombineerd gebruik van aspirine, statine en >1 BP-verlagend middel geassocieerd met een lager risico op vasculaire events en sterfte door alle oorzaken. Het nemen van slechts één of twee componenten van de combinatietherapie gaf niet dezelfde cardiovasculaire bescherming.  Deze bevindingen bevestigen de hypothese dat combinatietherapie het risico op CV events vermindert. Resultaten van lopende trials die de effectiviteit van deze polypillen testen om CV klinische uitkomsten moeten echter worden afgewacht alvorens deze strategie in de dagelijkse praktijk te implementeren.
 

Referenties

1. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. Eur Heart J 2007;28:2375-414.
2. Kotseva K, Wood D, De Backer G, et al. Cardiovascular prevention guidelines in daily practice: a comparison of Euroaspire I, II, and III surveys in eight European countries. Lancet 2009;373:929-40.
3. Yusuf S, Islam S, Chow CK, et al. Use of secondary prevention drugs for cardiovascular disease in the community in high-income, middleincome, and low-income countries (the pure study): a prospective
epidemiological survey. Lancet 2011;378(9798):1231-43.
4. Newby LK, LaPointe NM, Chen AY, et al. Long-term adherence to evidence-based secondary prevention therapies in coronary artery disease. Circulation 2006;113:203-12.
5. Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance. Clin Ther 2001;23:1296-310.
6. Coleman CI, Roberts MS, Sobieraj DM, et al. Effect of dosing frequency on chronic cardiovascular disease medication adherence. Curr Med Res Opin 2012;28(5):669-80.
7. Yusuf S, Pais P, Afzal R, et al. Effects of a polypill (polycap) on risk factors in middle-aged individuals without cardiovascular disease (tips): a phase II, double-blind, randomised trial. Lancet 2009;373:1341-51.
8. Malekzadeh F, Marshall T, Pourshams A, et al. A pilot double-blind randomised placebo-controlled trial of the effects of fixed-dose combination therapy (‘polypill’) on cardiovascular risk factors. Int J Clin Pract 2010;64:1220-7.
9. Rodgers A, Patel A, Berwanger O, et al. An international randomized placebo-controlled trial of a four-component combination pill (“polypill”) in people with raised cardiovascular risk. PLoS One 2011;6:e19857.
10. Simons PC, Algra A, van de Laak MF, et al. Second manifestations of arterial disease (smart) study: rationale and design. Eur J Epidemiol 1999;15:773-81.
 

Vind dit artikel online