ESH Review 2013: een enerverende avond over ontwikkelingen in het hypertensieveld

De 23rd European Meeting on Hypertension and Cardiovascular Protection werd dit jaar van 14 tot 17 juni in Milaan, Italië gehouden. Op het ESH congres worden zowel de laatste basale en klinisch wetenschappelijke ontwikkelingen als de implementatie van de zorg om de patiënt met hypertensie in de dagelijkse praktijk gepresenteerd.

Omdat niet iedereen in de gelegenheid was om het ESH congres bij te wonen, is de eerste ESH Review meeting georganiseerd, namens de Nederlandse Hypertensie Vereniging. Deze avond bleek een unieke mogelijkheid om goed overzicht te krijgen van enkele interessante recente ontwikkelingen en inzichten op het gebied van hypertensie en de betekenis daarvan voor de dagelijkse praktijk.  
 
We geven u hier een kort overzicht van wat zoal ter sprake kwam en wijzen u op de links naar de webcasts waarin de sprekers van deze avond kort samenvatten wat zij hebben gepresenteerd. Bovendien hebben de sprekers hun presentaties beschikbaar gesteld, zodat u hierin de details van het gepresenteerde en referenties kunt opzoeken.
 
Na een welkomstwoord door de voorzitters dr. AA Kroon (Maastricht UMC) en dr. W Spiering (UMC Utrecht) beet dr. BJ van den Born (AMC) het spits af met een presentatie over therapieresistente hypertensie (RHT). Bij deze kwestie rijst onmiddellijk de vraag of een patiënt wel echt therapieresistent is, en hoe dit te verifiëren is. Non-adherentie aan medicatie blijkt een belangrijke factor bij pseudoresistente hypertensie, maar simpel vragen of patiënt de medicijnen nog slikt levert niet altijd het juiste antwoord op. Het blijkt dat een actieve rol van de arts op het spreekuur erg bepalend is voor het feit of patiënten na een jaar hun antihypertensieve medicatie nog innemen (therapeutische inertie). Verder speelt zoutinname een rol bij pseudoresistentie, aangezien sommige medicijnen minder werkzaam zijn bij een hoge zoutinname. Ook het witte-jas-effect komt veel voor, hetgeen kan worden herkend met behulp van een ambulatoire bloeddrukmeting.
Van den Born besprak ook het cardiovasculair (CV) risico bij patiënten met RHT. Deze patiënten blijken inderdaad een verhoogd CV risico te hebben, dat grotendeels terug te voeren is op de verhoogde bloeddruk.
Als secundaire oorzaak van RHT moet primair hyperaldosteronisme worden overwogen, aangezien dit met een prevalentie van 15% relatief veel voor komt. Primair hyperaldosteronisme kan effectief worden behandeld met MR antagonisten, ook in patiënten met diabetes en RHT.
In de nieuwe ESC/ESH richtlijnen zijn de lage streefbloeddrukwaarden verdwenen, die in 2007 nog wel werden aanbevolen. Diverse studies hebben aangetoond dat intensieve behandeling om een bloeddruk lager dan 140/90 mmHg geen extra voordeel opleverden. Bovendien wees de praktijk uit dat lagere waarden bijna nooit werden behaald.
 
Dr. J Deinum (UMC Nijmegen) kon helaas niet aanwezig zijn, maar dr. AA Kroon nam een deel van de presentatie over hyperaldosteronisme over. Volgens een recente systematische reviewstudie komt hyperaldosteronisme in de eerste lijn voor bij zo’n 6%. De prevalentie in de 2^e en 3^e lijn varieert erg en is moeilijk te concluderen als gevolg van sample bias in diverse studies. Een groot aandeel van de patiënten met hyperaldosteronisme blijkt obstructief slaap apneu syndroom door obesitas te hebben, hetgeen mogelijk de diagnostiek rondom primaire hyperaldosteronisme vertroebelt.
De zaal besprak wat dit betekent voor de dagelijkse praktijk; of huisartsen de mogelijkheid van hyperaldosteronisme bij iedere patiënt met hypertensie moet overwegen. In veel gevallen wordt inderdaad al kalium geprikt.
Daarna leidde een casus met een open einde voor veel uitwisseling van ideeën in de zaal.
 
Dr. W Spiering wierp de vraag op of renale denervatie (RDN) hip is of een hype. In ieder geval werd er in Milaan veel over gesproken, of het enthousiasme van voorbijgaande aard is moet blijken. De Symplicity HTN-1&2 trials lieten een indrukwekkende daling van de bloeddruk zien bij echt resistente hypertensie. Symplicity HTN-3 is een klassieke, deels geblindeerde, gerandomiseerde studie, waarbij de controlegroep ook een catheter ingebracht krijgt, welke echter niet wordt aangezet, dus er vindt geen neurale ablatie plaats.
De resultaten bij echte RHT lijken goed, alleen is er maar een kleine groep die er echt voor in aanmerking komt, dus een gedegen screening is belangrijk. Wanneer een bredere categorie patiënten RDN ondergaat, wordt de groep non-responders groter, dus het responderpercentage lijkt lager te zijn in de dagelijkse klinische praktijk dan in klinische trials, zoals ook vaak het geval is bij medicatie.  
Diverse katheters zijn al of worden ontwikkeld. Naar schatting zijn er zo’n 70 fabrikanten mee bezig. RDN is effectief om de bloeddruk te verlagen bij RHT, maar heeft forse vaatwandeffecten (oedeem, spasmen, trombusvorming), waarvan het nog niet duidelijk is of deze blijvend zijn.
Middels een aantal stellingen werden de visies ten aanzien van RDN gepolst.
 
Dr. AA Kroon besprak baroreflexactivatietherapie (BAT), dat als doel heeft sympatische zenuwactiviteit te remmen en daarmee een bloeddrukdaling te bewerkstellingen. Een vergelijkbare, instantane bloeddrukdaling kan worden behaald als na RDN. BAT betreft echter een grote ingreep, met de nodige risico’s. De tweede generatie devices is echter technisch verbeterd, met minder peri-operatieve schade tot gevolg. Wel blijft het moeilijk exact de juiste plek te vinden om de lead te implanteren. Goede communicatie met de anesthesie is cruciaal.
Goede resultaten zijn behaald bij patiënten die RDN hebben ondergaan maar bij wie dit niet effectief was. Er wordt momenteel een trial gedaan bij patiënten met systolisch hartfalen.
 
Dr. AH van den Meiracker (ErasmusMC) had op de ESH helaas weinig presentaties gehoord over combinatietherapieën. Desondanks besprak hij diverse therapeutische strategieën, en de redenen waarom monotherapie niet voldoende effectief is. Ook nam hij de NICE-guidelines in detail door: een stapsgewijs protocol voor behandeling van hypertensie, waarbij in iedere stap een ander type medicatie wordt toegevoegd.
Ook promootte hij initiële combinatie-behandelstrategie, als alternatief voor sequentiële monotherapie of stapsgewijze therapie. Immers, de meeste patiënten hebben toch meerdere middelen nodig, en een betere initiële respons kan vertrouwen scheppen bij de patiënt, mogelijk met betere therapietrouw als gevolg.
 
De laatste presentatie kwam voor rekening van Prof.dr. PW de Leeuw (Maastricht UMC). Hem was gevraagd te bespreken wat er nieuw is aan de EHS/ESC Hypertensierichtlijnen 2013, ten opzichte van de vorige versie. Hij blijkt geen fan van richtlijnen en stak zijn ironie niet onder stoelen en banken.
Over het algemeen zijn de risico’s wat opgeschoven: risico’s worden nu gezien als minder risico. Wel wordt nu aanbevolen asymptomatische orgaanschade te kijken. Een belangrijk verschil met de vorige richtlijn is, zoals genoemd, dat hoog-normale bloeddruk niet meer wordt behandeld: er is geen bewijs dat een systolische bloeddruk lager dan 130 mmHg voordelen heeft, dus de richtlijn is hierop aangepast.
Er lijkt geen duidelijke rangorde te bestaan tussen verschillende middelen.
De richtlijn bevat allerlei tabellen met informatie over specifieke patiëntcategorieën, zoals ouderen, vrouwen, patiënten met diabetes of metabool syndroom, etc. Ook is een lijst met hiaten in de huidige kennis opgenomen.
Een duidelijke verbetering ten opzichte van de vorige richtlijn vond De Leeuw dat nu in kleurcodes de mate van bewijsvoering is aangegeven: dit dwingt artsen tot actief meedenken over een besluit. Hoewel richtlijnen een consistenter, meer gestructureerd beleid kunnen/moeten opleveren, wilde hij de relativiteit van richtlijnen benadrukken; ze kunnen een schijnveiligheid creëren.
 
De avond werd besloten met een forumdiscussie, waarna een ieder met nieuwe inzichten huiswaarts keerde.

De dia's van de presentaties zijn beschikbaar gesteld:
Dr. BJ van den Born - Therapieresistente hypertensie
Dr. AA Kroon/Dr. J Deinum - Hyperaldosteronisme
Dr. AA Kroon - Baroreflexactivatie therapie
Dr.AH van den Meiracker - Combinatietherapie
Prof.dr. PW de Leeuw - De nieuwe Europese hypertensierichtlijnen

U vindt de nieuwe ESH/ESC richtlijn voor management van hypertensie online.