Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

Apixaban is superieur aan warfarine onafhankelijk van mate van beheersing van antistolling

Literatuur - Wallentin L, Lopes RD, Hanna M, et al., on behalf of the ARISTOTLE Investigators - Circulation. 2013 May 2


Efficacy and Safety of Apixaban Compared with Warfarin at Different Levels of Predicted INR Control for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation

 
Wallentin L, Lopes RD, Hanna M, et al., on behalf of the ARISTOTLE Investigators.
Circulation. 2013 May 2
 

Achtergrond

Warfarine en andere vitamine K antagonisten zijn effectief in het voorkomen van beroerte in patiënten met atriumfibrilleren (AF). Een nadeel van deze middelen is hun smalle therapeutische venster en het verhoogde risico op beroerte en bloedingen, dat geassocieerd wordt met doseringen boven of onder de therapeutische range van de International Normalised Ratio (INR) van 2.0-3.0. Regelmatige aanpassingen van de dosering zijn nodig aangezien de dosisrespons wordt beïnvloed door diverse fysieke en omgevingsfactoren [1-3].
Apixaban is een nieuwe orale directe factor Xa-remmer met een stabiel antistollingseffect bij een vastgestelde dosis (tweemaal daags), hetgeen de noodzaak tot monitoren van antistolling  wegneemt. De prospectieve, gerandomiseerde en dubbelblinde ARISTOTLE-studie toonde aan dat apixaban tweemaal daags 5 mg beroerte en systemische embolie verminderde, alsmede ernstige bloedingen en sterfte, in vergelijking tot warfarine, bij patiënten met AF en ten minste één andere risicofactor voor beroerte [4,5].
De huidige studie evalueert de invloed van de voorspelde patiënt- en centrumspecifieke kwaliteit van INR –beheersing op de klinische effecten van apixaban in vergelijking tot warfarine. Het combineren van informatie over hoe een land of een centrum functioneert met individuele patiëntgeschiedenis biedt mogelijk een manier om patiënten te herkennen die beter of slechter op warfarine zullen reageren.
Tijd in therapeutische range (TTR) werd berekend voor individuele patiënten die werden behandeld met warfarine, als ook per centrum. De verkregen modellen werden vervolgens gebruikt om centrum (cTTR) en patiënt (iTTR) karakteristieken te voorspellen.
 

Belangrijkste resultaten

  • De mediane TTR in patiënten in de warfarinegroep was 66.0% (interquartile range (IQR): 52.4-76.5%), waarbij verschillende landen een substantiële variatie laten zien in INR controle (TTR range: 49-78%). Tijd onder de therapeutische range (INR<2.0) werd vaker geobserveerd  (range: 9-47%) dan tijd boven de therapeutische range (INR>3.0: 5-15%).
  • Mediane voorspelde cTTR in patiënten in de warfarine-arm was 66.4% (IQR: 60.6-71.2). cTTR verklaarde 29.6% van de variatie in iTTR (correlatiecoëfficient: 0.54). Mediane voorspelde iTTR in warfarinebehandelde patiënten  was 66.0% (IQR: 60.0-70.2).
  • De primaire uitkomst van beroerte of systemische embolie was lager in de apixabangroep (1.27% per jaar) dan in de warfarinegroep (1.60% per jaar, HR: 0.79, 95%CI: 0.66-0.95), en was vergelijkbaar in verschillende niveaus van voorspelde cTTR en iTTR.
  • In de gehele studie was totale mortaliteit lager na apixaban (3.52% per jaar) in vergelijking tot warfarine (3.94%, HR: 0.89, 95%CI: 0.80-0.998). Er werd geen verschil gezien in mortaliteit op grond van behandeleffect in subanalyses van cTTR kwartielen.
  • In de gehele studie werden minder ernstige bloedingen gezien na apixaban (2.13% per jaar) dan na warfarine (3.09% per jaar, HR: 0.69, 95%CI: 0.60-0.80). Het voordeel van apixaban in vergelijking met warfarine werd gezien in het laagste cTTR kwartiel (HR: 0.50, 95%CI: 0.36-0.70), als ook in het hoogste cTTR kwartiel (HR: 0.75, 95%CI: 0.58-0.97). Zeer vergelijkbare resultaten werden gezien voor  iTTR.
     

Conclusie

Het verlaagde risico op beroerte of systemische embolie, bloedingen en sterfte verkregen met apixaban in vergelijking tot warfarine, zoals aangetoond in de ARISTOTLE studie, wordt behouden in een brede range van voorspelde kwaliteit van INR controle, in verschillende patiënten en centra. De vermindering van ernstige bloedingen in patiënten die zijn behandeld met apixaban lijkt het meest prominent in patiënten met een lagere verwachte INR controle.
In AF-patiënten met ten minste een extra risicofactor voor beroerte lijkt apixaban een effectievere en veiligere behandeling dan warfarine, in diverse categorieën van kwaliteit van warfarinemanagement.
 

Redactioneel commentaar [6]

Wallentin en collega’s onderzoeken de suggestie dat het voordeel van NOACs het gevolg zou kunnen zijn van suboptimale controle van INR bij patiënten die warfarine ontvingen in eerdere studies.
De resultaten bevestigen de noodzaak om optimale INR (doel: 2.5, range: 2.0-3.0) te bereiken en te behouden. Bovendien versterken zij de ARISTOTLE-bevindingen dat apixaban qua effectiviteit en veiligheid superieur is aan warfarine, zelfs wanneer vergeleken met optimale antistolling met warfarine (TTR>70%). De geobserveerde voordelen van NOACs lijken daarom niet het gevolg van suboptimale INR controle.
Deze studie bevestigt de noodzaak om een manier te ontwikkelen om betrouwbaar te kunnen voorspellen welke patiënten een vitamine K-antagonist zullen verdragen en wie een stabiele INR controle zal kunnen behouden en bij wie dit moeilijk zal zijn. Het functioneren van verschillende antistollingscentra en klinische en demografische eigenschappen van individuele patiënten spelen een rol. Hoe deze eigenschappen kunnen worden toegepast in de klinische praktijk moet nog worden vastgesteld.
 

Referenties

1. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: The task force for
the management of atrial fibrillation of the european society of cardiology (esc). Eur Heart J. 2010;31:2369-2429.
2. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2007;146:857-867.
3. Aguilar MI, Hart R. Oral anticoagulants for preventing stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation and no previous history of stroke or transient ischemic attacks. Cochrane Database Syst Rev. 2005:CD001927.
4. Lopes RD, Alexander JH, Al-Khatib SM, et al. Apixaban for reduction in stroke and other thromboembolic events in atrial fibrillation (aristotle) trial: Design and rationale. Am Heart J. 2010;159:331-339.
5. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365:981-992.
6. Gallego P, Vilchez JA, Lane DA. Apixaban Compared with Warfarin for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: Implications of Time in Therapeutic Range. Circulation. 2013 May 2.
 

Klik door naar dit artikel op Pubmed

Deel deze pagina met collega's en vrienden: