Outcomes of apixaban vs. warfarin by type and duration of atrial fibrillation: results from the ARISTOTLE trial.

 
Al-Khatib SM, Thomas L, Wallentin L et al.
Eur Heart J. 2013 Apr 17
 

Achtergrond

Beroerte is een ernstige en veel voorkomende complicatie van atriumfibrilleren (AF). Het is onduidelijk of het risico op beroerte afhangt van het type, de duur of de frequentie van AF [1-3]. Praktische richtlijnen voor AF management zijn gebaseerd op risicofactoren en specificeren geen soorten AF. Een grote gepoolde analyse van de SPORTIF (Stroke Prevention with the Oral Thrombin Inhibitor in Atrial Fibrillation) III and V studies liet inderdaad een vergelijkbaar risico op stroke zien in paroxysmale en persistente of permanente AF [4,5].
Recentelijk zijn orale anticoagulantia beschikbaar gekomen als alternatief voor vitamine K antagonisten (bijv. warfarine) voor de preventie van stroke.
Uit de ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thrombo-embolic Events in Atrial Fibrillation) trial bleek dat apixaban superieur was aan warfarine in het verlagen van het risico op beroerte of systemische embolie [6,7]. Dit artikel beschrijft de vooraf gespecificeerde analyse van de ARISTOTLE studiegegevens om de uitkomsten van apixaban vs. warfarine te vergelijken per AF type en duur. 2786 patiënten hadden paroxysmale AF en 15412 hadden persistente of permanente AF bij aanvang van de studie.
 

Belangrijkste resultaten

• Apixaban gaf een consistente reductie van stroke of systemische embolie, sterfte door alle oorzaken en ernstige bloedingen, in vergelijking tot warfarine, voor beide typen AF, en ongeacht de duur van AF bij aanvang van de studie.
• Langere duur van AF tot 2 jaar was geassocieerd met een risicoreductie voor sterfte (per jaar langer HR: 0.83, 95%CI: 0.76-0.90, P<0.001 bij maximaal 2 jaar en HR: 1.01, 95%CI: 0.99-1.04, bij een duur langer dan 2 jaar).

• Patiënten met paroxysmale AF minder dan patiënten met persistente of permanente AF te lijden aan het samengestelde eindpunt van beroerte en systemische embolie (HR: 0.65, 95%CI: 0.48-0.87, P=0.003), sterfte door alle oorzaken (HR: 0.72, 95%CI: 0.61-0.85, P=0.0002) en ernstige bloedingen (HR:0.77, 95%CI: 0.68-0.87, P<0.0001). 

• Na correctie voor mogelijke confounding als gevolg van verschillen in baseline karakteristieken, was het risico op beroerte of systemische embolie nog steeds significant lager voor paroxysmale AF (HR: 0.70, 95%CI: 0.51-0.93, P=0.015). Er werd een trend geobserveerd voor een hoger risico op sterfte door alle oorzaken en het samengestelde eindpunt van beroerte of systemische embolie, sterfte door alle oorzaken en ernstige bloedingen voor patiënten met persistente of permanente AF.

 

Conclusie

In patiënten met AF en ten minste één risicofactor voor beroerte, was het risico op beroerte, systemische embolie, sterfte door alle oorzaken en ernstige bloeding verminderd na apixaban, in vergelijking tot warfarine, ongeacht het type of de duur van AF. Persistente of permanente AF was geassocieerd met een hoger risico op beroerte of systemische embolie en een trend richting een hoger risico op sterfte door alle oorzaken dan gezien werd bij mensen met paroxysmale AF. Op basis van deze en andere studies lijken de voordelen van de nieuwe anticoagulantia voor strokepreventie consistent, ongeacht het soort AF.
De geobserveerde risicoreductie bij een langere duur van AF is mogelijk het gevolg van selectiebias voor deelname aan een studie. Gezien het mogelijke klinische belang van dit aspect, zou het goed zijn als andere studies de duur van AF in hun analyses meenemen.
 

Referenties

1. Aboaf AP, Wolf PS. Paroxysmal atrial fibrillation. A common but neglected entity. Arch Intern Med 1996;156:362–367.
2. Petersen P, Godtfredsen J. Embolic complications in paroxysmal atrial fibrillation. Stroke 1986;17:622–626.
3. Hart RG, Pearce LA, Rothbart RM, et al. Stroke with intermittent atrial fibrillation: incidence and predictors during aspirin therapy. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. J Am Coll Cardiol 2000;35:183–187.
4. Nieuwlaat R, Dinh T, Olsson SB et al. Should we abandon the common practice of withholding oral anticoagulation in paroxysmal atrial fibrillation? Eur Heart J 2008;29:915–922.
5. SPORTIF Investigators. Stroke event rates in anticoagulated patients with paroxysmal atrial fibrillation. J Intern Med 2008;264:50–61.
6. Granger CB, Alexander JH, McMurray JV, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365: 981–992.
7. Lopes RD, Alexander JH, Al-Khatib SM, et al. Apixaban for stroke prevention in atrial fibrillation (ARISTOTLE) trial: design and rationale. Am Heart J 2010;159:331–339.
 

Klik direct door naar dit artikel op Pubmed