Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

Lichamelijke inspanning is goed bij hart- en vaatziekten, maar wordt te weinig benut

Literatuur - Schuler G, Adams V, Goto Y - Eur Heart J. 2013 Apr 7


Role of exercise in the prevention of cardiovascular disease: results, mechanisms, and new perspectives

 
Schuler G, Adams V, Goto Y
Eur Heart J. 2013 Apr 7


Achtergrond

De eerste wetenschappelijke aanwijzingen dat lichamelijke inspanning (LI) goed voor ons is kwamen in 1953 van een studie die aantoonde dat de incidentie van coronaire ziekte (CAD) lager was in busconducteurs dan in zittende buschauffeurs van dezelfde leeftijd. Sindsdien hebben grotere studies bevestigd dat hoe hoger het niveau van fysieke fitheid, des te lager de kans dat een individu een vroege cardiovasculaire dood sterft. Hier vatten we het overzichtsartikel voor u samen dat de huidige kennis over de effecten van LI op hart- en vaatziekten (HVZ) bespreekt, als ook de moleculaire mechanismen onderliggend aan deze effecten, en strategieën om navolging van richtlijnen te vergroten die regelmatige lichaamsbeweging promoten.
 

Klinische studies leveren bewijs voor de effectiviteit van lichamelijke inspanning in de preventie van hart- en vaatziekten

Veel studies hebben een omgekeerd verband gevonden tussen fysieke activiteit en mortaliteit door HVZ of algemene mortaliteit. Richtlijnen raden daarom regelmatige LI aan als primaire preventie van HVZ. Studies die deelnemers in categorieën indeelden op grond van verschillende hoeveelheden lichamelijke activiteit vonden een omgekeerde dosis-reponsrelatie tussen hoeveelheid LI en sterfte door alle oorzaken, HVZ-sterfte en risico op CAD. Dagelijks 15 minuten LI bleek al geassocieerd met een vermindering van sterfte door alle oorzaken, of risico op CAD.
In individuen met diabetes is het voordeel van leefstijlaanpassingen inclusief LI vastgesteld, om glucose- en insulinehomeostase maar ook HVZ-risicofactoren te verbeteren. In obese patiënten leverde inspanning met hoog calorieverbruik meer gewichtsverlies en gunstige HVZ-risicoprofielen op dan standaard lichamelijke inspanning zoals aanbevolen in hartrehabilitatieprogramma’s (HRPs).
LI blijkt ook nuttig als secundaire preventie, aangezien omgekeerde dosis-responsrelaties zijn beschreven tussen aanwezigheid  bij een HRP-sessie en sterfte of myocardinfarct (MI) risico. Het specifieke aandeel van LI op de geobserveerde daling van de sterfte werd echter niet bestudeerd in deze studies. Sinds reperfusie-behandeling gangbaar is geworden,  is het voordeel van HRP op sterfte door alle oorzaken, MI en hernieuwde opname niet consequent bevestigd in gerandomiseerde studies. Bovendien is het minder duidelijk hoeveel van de daling in HVZ/CAD-risico kan worden toegeschreven aan LI, aangezien moderne HRPs ook patiënteneducatie en –advies omvatten, welke kunnen leiden tot vermindering van belangrijke risicofactoren.
 

Moleculaire mechanismen

Zowel veranderingen aan het myocard, skeletspieren en het vasculaire systeem kunnen de voordelen van LI verklaren. Moleculaire mechanismen in het vaatstelsel bespreken we in meer detail.
 
Endotheelfunctie en stikstofoxide-beschikbaarheid
Een belangrijk moleculair gevolg van regelmatige lichaamsbeweging is een stijging van vasculaire stikstofoxide (NO)-niveaus. NO veroorzaakt vasodilatatie, met een lagere perifere weerstand en hogere perfusie tot gevolg. LI verhoogt de activiteit van endotheliaal NO synthase (eNOS), dat NO produceert via een complex signaalnetwerk aan de luminale zijde van endotheelcellen. HDL activeert eNOS ook, een reactie die verstoord lijkt in HVZ patiënten. LI heeft ook invloed op de aanmaak en het opruimen van reactieve zuurstofmoleculen.
 
Endotheelreparatie door stamcellen
Endotheliale voorlopercellen (EPCs) en mesenchymale stamcellen (MSCs) hebben vasculaire regeneratie- en endotheelreparatiecapaciteiten. LI lijkt EPCs en MSCs te mobiliseren vanuit het beenmerg de circulatie in, naar een plek van endotheelschade. Activatie van eNOS in aanwezigheid van diverse mobiliserende factoren blijkt centraal te zijn in dit regeneratieproces.
 
Arteriële stijfheid
Systolische hypertensie, linker ventrikelhypertrofie en chronisch hartfalen worden geassocieerd met verhoogde arteriële stijfheid. Regelmatige aerobische LI vermindert arteriële stijfheid. De onderliggende mechanismen zijn niet geheel duidelijk, maar betreffen waarschijnlijk structurele veranderingen in collageen en elastine. Advanced glycation end-products (AGEs) zijn er mogelijk ook bij betrokken. AGEs stapelen normaalgesproken op met oplopende leeftijd, en veroorzaken het crosslinken van collageen, met arteriële stijfheid tot gevolg. Een omgekeerd verband is beschreven tussen hoeveelheid AGE in de huid en spierkracht.
 
Het belang van lichamelijke inspanning op microRNA
MicroRNAs (miRNAs) reguleren de expressie van meerdere boodschapper RNA-moleculen, welke vaak gerelateerde functies hebben. In HVZ werd verstoorde regulatie van bepaalde miRNAs gezien. Recente studies hebben de betrokkenheid van miRNAs bij de cardiovasculaire adaptieve respons op LI in verschillende modelsystemen beschreven.
 
Collaterale groei
Dierproeven hebben sterke aanwijzingen geleverd in de richting dat chronische, intensieve LI een verhoogde collaterale groei (arteriogenese) veroorzaakt in het myocard. Studies in mensen hebben tegenstrijdige resultaten opgeleverd. Angiogenese behelst waarschijnlijk de rekrutering van voorlopercellen en afgifte van specifieke groeifactoren die collaterale groei stimuleren.
 

Beperkingen en nieuwe strategieën die navolging van de richtlijnen moeten verbeteren

Hoewel de kennis omtrent LI als therapeutische interventie verre van volledig is, is het voordeel voor een brede groep patiënten overtuigend. Het is onbekend hoe dit voordeel beter uitgebuit kan worden in de algemene bevolking, aangezien navolging van de richtlijnen beperkt is. Er worden interventies aanbevolen om LI op grote schaal te verbeteren. Het blijkt echter dat er vele redenen zijn om niet aan sport te doen. Het is daarom onrealistisch om aan te nemen dat enige vorm van advies zichtbare en duurzame veranderingen in de opvolging van de aanbevelingen zal opleveren.
Er is gesuggereerd dan een vroege aanpassing aan een actieve leefstijl kan voortduren tot in de volwassen leeftijd. Er zijn echter aanwijzingen dat het stoppen van schoolse sportprogramma’s met continue begeleiding en aanmoediging leidt tot een snelle daling van het volgen van de actieve leefstijl. Het blijkt erg moeilijk of zelfs onmogelijk om persoonlijke karaktereigenschappen te veranderen met duurzame training, zelfs in jongere kinderen. Wellicht helpt het om de familie van een kind erbij te betrekken, maar logistieke uitdagingen kunnen hierbij makkelijk worden onderschat.
Het is interessant de vergelijking te maken met de daling van het aantal rokers, hetgeen bewerkstelligd is na een combinatie van interventies. Hoewel roken gevoelig is voor negatieve prikkels, moeten inspanningen om fysieke activiteit te stimuleren waarschijnlijk positieve prikkels gebruiken. Deze moeten nog grotendeels worden ontwikkeld, of verbeterd. Wanneer beloningen worden toegepast, bijvoorbeeld door verzekeringsmaatschappijen, is het wellicht een uitdaging een manier te vinden om ‘het volgen van een actieve leefstijl’ te meten. Nadat een aantal wettelijke hordes is genomen, kan dit mogelijk worden gedaan door het meten van fysieke conditie, hetgeen gestandaardiseerd is en van erkende voorspellende waarde.
Bovendien kan het erkennen van het afnemen van de fysieke conditie (‘deconditioning’) als syndroom of diagnose het educatieproces vergemakkelijken van de algemene populatie, alsmede de medische gemeenschap, ten aanzien van de voordelen van lichamelijke inspanning als behandeloptie voor diverse aandoeningen.
 
Klik door naar dit artikel op Pubmed

Deel deze pagina met collega's en vrienden: