Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

Herziening aanbevelingen dubbele plaatjesremmende therapie na stenting nodig?

Literatuur - Valgimigli M, Borghesi M, Tebaldi M et al - Eur Heart J. 2013 Mar;34(12):909-19. doi: 10.1093/eurheartj/ehs460. Epub 2013 Jan 12.


Should duration of dual antiplatelet therapy depend on the type and/or potency of implanted stent? A pre-specified analysis from the PROlonging Dual antiplatelet treatment after Grading stent-induced Intimal hyperplasia studY (PRODIGY).


Valgimigli M, Borghesi M, Tebaldi M  et al and the PROlonging Dual antiplatelet treatment after Grading stent-induced Intimal hyperplasia studY (PRODIGY) Investigators.
Eur Heart J. 2013 Mar;34(12):909-19. doi: 10.1093/eurheartj/ehs460. Epub 2013 Jan 12.


Achtergrond

Late of erg late stenttrombose (ST) na implantatie van drug-eluting stents (DES) wordt mogelijk veroorzaakt door vertraagde genezing van het vat. Daarom wordt langdurige (ten minste 6-12 maanden) dubbele plaatjesremmende therapie (DAPT) aangeraden na stentimplantatie, onafhankelijk van het type stent [1,2]. Sommige nieuwe DES laten echter een gunstiger genezing zien met minder stenttrombose [3-5].
Retrospectieve analyse van gerandomiseerde trials hebben recent geleid tot een CE-markering in Europa, voor 3-maanden DAPT na Xience Prime of Xience V everolimus-eluerende coronaire stentplaatsing. Het is echter nog onduidelijk of de noodzaak voor langdurige DAPT wordt bepaald door het type stent.
Deze van tevoren gespecificeerde analyse van de PROlonging Dual antiplatelet treatment after Grading stent-Induced Intimal hyperplasia studY (PRODIGY) [6,7] trial beoordeelt device-specifieke uikomsten ten aanzien van DAPT-duur, in een niet-geselecteerde patiëntenpopulatie die gerandomiseerd was naar paclitaxel (PES), zotarolimus- (ZES-S) of everolimus- (EES) eluting, of bare metal stents (BMS). 2013 patiënten werden geïncludeerd en gerandomiseerd naar 1 van de 4 stenttypes, van wie 1970 na 1 maand werden ingedeeld om 24-maanden of 6-maanden clopidogrel-therapie te ondergaan.


Belangrijkste resultaten

  • Behandelingsduur had significant verschillende effecten afhankelijk van het type stent, ten aanzien van het samengestelde eindpunt van sterfte door alle oorzaken, myocardinfarct (MI) en cardiovasculaire aandoeningen (CVA), en sterfte of MI. 6-maanden DAPT werkte beter bij ZES-S (HR: 2.85 (95%CI:1.49–5.45), P = 0.0018), terwijl voor de andere stents geen van de behandelstrategieën significant beter was.
  • Patiënten die PES kregen, ontwikkelden significant minder definitieve of waarschijnlijke stenttrombose (HR: 0.12 (95%CI: 0.02–1.00), P = 0.049) en definitieve, waarschijnlijke of mogelijke ST (HR: 0.25(95%CI: 0.07–0.88), P = 0.031) in de 24-maanden DAPT arm dan na 6 maanden behandeling, terwijl de groepen behandeld met de andere stents geen verschillende uitkomsten lieten zien op grond van behandelduur.
  • Wanneer BMS als referentie wordt genomen, resulteert ZES-S implantatie in een relatieve risicovermindering voor target laesie revascularisatie (TLR) van 29% (95%CI: 12.9–55.5), PES van 63% (95%CI: 38.4–87.3), en EES van 69% (95%CI: 46.0–93.6%).
  • Relatief risico op sterfte, niet-fataal MI, of niet-fatale beroerte vanaf 6 maanden, alsmede het 6 maanden-ijkpunt van definitieve, waarschijnlijke of mogelijke stenttrombose na korte vs. langdurige behandeling werd niet beïnvloed door de geobserveerde (gebaseerd op de TLR frequentie in deze studie) of de verwachte (gebaseerd op eerdere studies) potentie van ieder stenttype om intima hyperplasie te remmen.


Conclusie

Het samengestelde eindpunt was niet verschillend in patiënten die BMS, PES of EES implantatie ondergingen op grond van duur van DAPT, terwijl het significant lager was in ZES-S patiënten die kortere in plaats van langdurige DAPT kregen. Hoewel deze studie niet genoeg statistische power had om de uitkomsten van de verschillende DAPT regimes voor alle stenttypes te beoordelen, zetten deze verkennende resultaten een kanttekening bij de huidige richtlijnen die een dichotomie voorschrijven van BMS vs. DES ten aanzien van de noodzaak voor langdurige DAPT na stentplaatsing. Minimaal benodigde duur van clopidogrelbehandeling verschilt mogelijk per DES, onafhankelijk van de potentie van de stent ten aanzien van het remmen van intima hyperplasie.


Redactioneel commentaar [9]

De vraag hoe de optimale duur van DAPT te bepalen in patiënten met coronaire hartziekte bestaat al lang. Verschillende manieren van individualisering van DAPT na stentimplantatie zijn in de loop der tijd ontstaan: aanpassing op grond van klinische presentatie en/of stentpotentie.
Ondanks de tekortkomingen ten aanzien van de statische power van de subgroep analyses, geeft de PRODIGY studie vooralsnog geen steun voor deze dubbele individualiseringsstrategie.


Referenties

1.King SB III, Smith SC Jr, Hirshfeld JW Jr, et al., 2007 focused update of the ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2008;51:172–209.
2. Wijns W, Kolh P, Danchin N, et al., Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2010;31:2501–2555.
3. Joner M, Nakazawa G, Finn AV, et al., Endothelial cell recovery between comparator polymer-based drug-eluting stents. J Am Coll Cardiol 2008;52:333–342.
4. Leon MB, Nikolsky E, Cutlip DE, et al., Improved late clinical safety with zotarolimus-eluting stents compared with paclitaxel-eluting stents in patients with de novo coronarylesions: 3-year follow-up from the ENDEAVOR IV (Randomized Comparison of Zotarolimus- and Paclitaxel-Eluting Stents in Patients With Coronary Artery Disease) trial. JACC Cardiovasc Interven 2010;3:1043–1050.
5. Stone GW, Rizvi A, Newman W, et al., Everolimus-eluting versus paclitaxel-eluting stents in coronary artery disease. N Engl J Med 2010;362:1663–1674.
7. Valgimigli M, Campo G, Percoco G, et al., Randomized comparison of 6- vs. 24-month clopidogrel therapy after balancing anti-intimal hyperplasia stent potency in all-comer patients undergoing percutaneous coronary intervention Design and rationale for the PROlonging Dual-antiplatelet treatment after Grading stent-induced Intimal hyperplasia study (PRODIGY). Am Heart J 2010;160:804–811.
8. Valgimigli M, Campo G, Monti M, et al., long-term duration of dual-antiplatelet therapy after coronary stenting: a randomized multicenter trial. Circulation 2012;125:2015–2026.
9.Schulz S and Kastrati A. Individualization of dual antiplatelet therapy duration after drug-eluting stent implantation: paradigm and reality. Eur Heart J 2013;34:872-874



Klik direct door naar dit artikel op Pubmed

Deel deze pagina met collega's en vrienden: