Predictors and prognostic implications of incident heart failure following the first diagnosis of atrial fibrillation in patients with structurally normal hearts: the Belgrade Atrial Fibrillation Study.

Potpara TS, Polovina MM, Licina MM et al.
Eur J Heart Fail. 2013 Apr;15(4):415-24.

Achtergrond

Atriumfibrilleren (AF) en hartfalen (HF) gaan vaak samen en hebben een aantal dezelfde risicofactoren. Deze aandoeningen beïnvloeden elkaars klinische ernst. AF kan leiden tot HF in patiënten zonder voorgeschiedenis van HF of structurele hartziekte [1-4].
De meeste studies die de toegevoegde prognostische waarde van al bestaande AF en HF onderzoeken voor het optreden van thrombo-embolische aandoeningen, keken alleen naar patiënten met al gevorderd HF [5-8]. Minder is bekend over de risicofactoren voor en prognostische betekenis van eenmalig HF in patiënten met een eerste AF diagnose en een normale hartstructuur.
Aangezien risicofactoren zich gedurende het leven kunnen opstapelen, en structurele en functionele veranderingen aan het myocard kunnen optreden, hebben patiënten in een later stadium van AF zeer waarschijnlijk allerlei risicofactoren voor ontwikkeling van HF [9]. Het risicoprofiel van deze patiënten in vroege stadia van AF is mogelijk echter verschillend, wanneer er nog geen duidelijke structurele aanpassingen van het hart zijn.
Daarom onderzocht deze studie de basisrisicofactoren voor ontwikkeling van klinisch HF, bij patiënten met een eerste diagnose van niet-valvulair AF en een normale hartstructuur. 842 patiënten werden geïncludeerd die de geplande 5 jaar follow-up behaalden. Een samengesteld eindpunt gold van progressie tot permanent AF, beroerte of systemische TE, ischemische beroerte, CV sterfte of sterfte door alle oorzaken.

Belangrijkste resultaten

• Een voorgeschiedenis van hypertensie (HR=2.3, 95%CI: 1.5-3.8, P<0.001), voorgeschiedenis van diabetes (HR=2.0, 95%CI: 1.1-4.0, P=0.048), gedilateerde linker boezem (LA) (HR=1.8, 95%CI: 1.1-2.8, P=0.018) en laag-normaal LVEF (HR=2.6, 95%CI: 2.0-3.5, P<0.001) waren onafhankelijke voorspellers van HF.
• Patiënten met HF in de follow-up periode kregen meer medicijnen voor regulering van het hartritme, orale anticoagulantia, ACE remmers of ARBs en diuretica, en hadden meer nadelige uitkomsten dan patiënten die geen HF ontwikkelden.
• Van de 83 patiënten die HF ontwikkelden, kreeg 60.2% de diagnose HF met behouden EF (PEF), terwijl 39,8% HF met verminderde EF (REF) ontwikkelde. HF met PEF of REF waren allebei significant geassocieerd met de meeste van de onderzochte klinische uitkomsten.
• 3.1% van de totale studiepopulatie liet een verminderde LVEF zien zonder duidelijk klinisch HF. Asymptomatische LVEF reductie bleek geen onafhankelijke risicofactor voor het samengestelde eindpunt, maar het was wel significant geassocieerd met het voorkomen van beroerte/TE.

Conclusie

Zelfs een matig gedilateerd linker atrium of laag-normale LVEF in afwezigheid van duidelijke onderliggende hartziekte aan het begin van deze studie bleek het risico op eenmalig hartfalen te verhogen. Eenmalig klinische HF was een voorspeller van nadelige uitkomsten, net als HF met PEF of REF.
Deze relatief jonge patiënten met een eerste diagnose van AF en een normale hartstructuur worden mogelijk beschouwd als individuen met een laag risico. Subtiele veranderingen van myocardfunctie, zoals milde verwijding van het linker atrium, kunnen klinisch relevant worden in de loop der tijd. Verder onderzoek kan duidelijk maken of zorgvuldige monitoring en interventies gericht op het beïnvloeden van CV risicofactoren de lange termijn uitkomst kunnen verbeteren.

Redactioneel commentaar [10]

Het voorspellen van AF-gerelateerde complicaties is van groot klinisch belang in patiënten die AF hebben ontwikkeld. De auteurs beschrijven enkele condities die voorspellers van later HF zijn.
Het feit dat alleen patiënten met een normale hartstructuur werden geïncludeerd, en met LVEF>50%, roept de vraag op of deze resultaten te generaliseren zijn naar andere AF cohorten. Bovendien kan deze risicoscore alleen worden gebruikt na echocardiografische analyse.
Desalniettemin kan deze studie helpen bij het classificeren van AF patiënten met een hoog of erg laag risico voor het ontwikkelen van HF. Dit is niet alleen van belang voor goede communicatie van het risico en motivatie van de patiënten, maar kan ook helpen een goede behandelstrategie te kiezen en mogelijk schadelijke therapie in laagrisico patiënten te vermijden. Verder onderzoek moet uitwijzen of in een vroeg stadium het modelleringsproces van het hart kan worden beïnvloed. 

Referenties

1. Fenelon G, Wijns W, Andries E, Brugada P. Tachycardiomyopathy: mechanisms and clinical implications. Pacing Clin Electrophysiol 1996;19:95–106.
2. Potpara TS, Stankovic GR, Beleslin BD, Polovina MM, Marinkovic JM, Ostojic MC, Lip GY. A 12-year follow-up study of patients with newly diagnosed lone atrial fibrillation: implications of arrhythmia progression on prognosis: the Belgrade Atrial Fibrillation study. Chest 2012;141:339–347.
3. Gentlesk PJ, Sauer WH, Gerstenfeld EP, Lin D, Dixit S, Zado E, Callans D, Marchlinski FE. Reversal of left ventricular dysfunction following ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrphysiol 2007;18:9–14.
4. Potpara TS, Marinkovic JM, Polovina MM, Stankovic GR, Seferovic PM, Ostojic MC, Lip GY. Gender-related differences in presentation, treatment and long-term outcome in patients with first-diagnosed atrial fibrillation and structurally normal heart: the Belgrade atrial fibrillation study. Int J Cardiol 2011;161: 39–44.
5.Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation is an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke 1991;22:983–88.
6. The Stroke risk in Atrial Fibrillation Working Group. Independent predictors of stroke in patients with atrial fibrillation: a systematic review. Neurology 2007;69: 546–554.
7. Hughes M, Lip GY, Guideline Development Group. National Clinical Guideline for Management of Atrial Fibrillation in Primary and Secondary Care, National Institute for Health and Clinical Excellence. Stroke and thromboembolism in atrial fibrillation: a systematic review of stroke risk factors, risk stratification schema and cost effectiveness data. Thromb Haemost 2008;99:295–304.
8. Lip GYH, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane D, Crijns H. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel Incident heart failure in atrial fibrillation risk factor based approach: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Chest 2010;137:263–272.
9. Swedberg K, Olsson LG, Charlesworth A, Cleland J, Han Kannel WB, D’Agostino RB, Silbershatz H, Belanger AJ, Wilson PWF, Levy D. Profile for estimating risk of heart failure. Arch Intern Med 1999;159:1197–1204.
10. Mulder BA, Schnabel RB, Rienstra M. Predicting the future in patients with atrial fibrillation: who develops heart failure? Eur J Heart Fail. 2013; 15: 366-367

Klik direct door naar dit artikel op Pubmed