Outcomes Following Cardioversion and Atrial Fibrillation Ablation in Patients Treated with Rivaroxaban and Warfarin in the ROCKET AF Trial.

Piccini JP, Stevens SR, Lokhnygina Y, et al; ROCKET AF Steering Committee & Investigators.
J Am Coll Cardiol. 2013 Mar 13. doi:pii: S0735-1097(13)01005-X. 10.1016/j.jacc.2013.02.025. [Epub]

Achtergrond:

Patiënten met atriumfibrilleren (AF) hebben  vaak cardioversie of ablatie nodig om symptomen onder controle  te houden (1). Periprocedureel management van orale antistolling en preventie van beroerte kan moeilijk zijn, maar is van belang vanwege de verhoogde kans op trombose na herstel van het sinusritme (2).
Er zijn slechts beperkte gegevens over het gebruik van nieuwe orale anticoagulantia, zoals factor Xa remmers, vóór en na deze procedures (3).
Dit was een post-hoc analyse van de gegevens van ROCKET AF, een gerandomiseerde klinische trial van rivaroxaban versus warfarine, in 14.264 patiënten met AF (4,5). De patiënten van de studie waren een subgroep van 321 patiënten (gemiddelde leeftijd 70 jaar) gerandomiseerd naar rivaroxaban (n = 160) of warfarine (n = 161) die een elektrische cardioversie (n = 143), farmacologische cardioversie (n = 142) of CA van AF ondergingen (n = 79). De mediane duur van de follow-up bedroeg 2,1 jaar.

Belangrijkste resultaten

• Het optreden van elektrische cardioversie (ECV), farmacologische cardioversie (PCV), of AF ablatie was 1,44 per 100 patiëntjaren (n = 161) in de warfarine arm en 1,46 per 100 patiëntjaren in de rivaroxaban arm (n = 160 ; fig. 1).
• Het samengestelde optreden van ECV, PCV, of AF ablatie was het grootst in Noord-Amerika en West-Europa (figuur 2).
• Het optreden van ziekenhuisopname verdubbelde na cardioversie / CA, zonder verschil tussen de rivaroxaban en warfarine groepen.
• Cardioversie / CA ging niet gepaard met een significante toename van het lange-termijn risico op een beroerte / systemische embolie, cardiovasculaire dood of sterfte door alle oorzaken.
• De incidentie van een beroerte / systemische embolie verschilde niet tussen de rivaroxaban groep (1,88%) en de warfarine-groep (1,86%), evenmin als de incidentie van sterfte (1,88% en 3,73% in de rivaroxaban en warfarine groep, respectievelijk).

Conclusie:

Cardioversie en AF ablatie hebben geen invloed op het lange-termijn risico op een beroerte of sterfte bij patiënten met AF ontstold met rivaroxaban of warfarine.

Referenties:

1. Wann LS, Curtis AB, Ellenbogen KA, et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation (update on dabigatran): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2011;57:1330–7.
2. Gallagher MM, Hennessy BJ, Edvardsson N, et al. Embolic complications of direct current cardioversion of atrial arrhythmias: association with low intensity of anticoagulation at the time of cardioversion. J Am Coll Cardiol 2002;40:926–33.
3. Nagarakanti R, Ezekowitz MD, Oldgren J, et al. Dabigatran Versus Warfarin in Patients With Atrial Fibrillation: An Analysis of Patients Undergoing Cardioversion. Circulation 2011;123:131–6.
4. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:883–91.
5. ROCKET AF Study Investigators. Rivaroxaban-once daily, oral, direct factor Xa inhibition compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and embolism trial in atrial fibrillation: rationale and design of the ROCKET AF study. Am Heart J 2010;159:340–7.

Abstract

Objectives: To investigate outcomes following cardioversion or catheter ablation in patients with atrial fibrillation (AF) treated with warfarin or rivaroxaban.
Background: There are limited data on outcomes following cardioversion or catheter ablation in AF patients treated with factor Xa inhibitors.
Methods: We compared the incidence of electrical cardioversion (ECV), pharmacologic cardioversion (PCV), or AF ablation and subsequent outcomes in patients in a post-hoc analysis of ROCKET AF.
Results: Over a median follow-up of 2.1 years, 143 patients underwent ECV, 142 underwent PCV, and 79 underwent catheter ablation. The overall incidence of ECV, PCV, or AF ablation was 1.45 per 100 patient-years (n=321) (1.44 [n=161] in the warfarin arm, 1.46 [n=160] in the rivaroxaban arm). The crude rates of stroke and death increased in the first 30 days after cardioversion or ablation. After adjustment for baseline differences, the long-term incidence of stroke or systemic embolism (hazard ratio [HR] 1.38; 95% confidence interval [CI] 0.61-3.11), cardiovascular death (HR 1.57; CI 0.69-3.55), and death from all causes (HR 1.75; 95% CI 0.90-3.42) were not different before and after cardioversion or AF ablation. Hospitalization increased after cardioversion or AF ablation (HR 2.01; CI 1.51-2.68), but there was no evidence of a differential effect by randomized treatment (p for interaction=0.58). The incidence of stroke or systemic embolism (1.88 vs 1.86%) and death (1.88 vs. 3.73%).were similar in the rivaroxaban- and warfarin-treated groups.
Conclusions: Despite an increase in hospitalization, there was no difference in long-term stroke rates or survival following cardioversion or AF ablation. Outcomes were similar in patients treated with rivaroxaban or warfarin.