Strategies of Clopidogrel Load and Atorvastatin Reload to Prevent Ischemic Cerebral Events in Patients Undergoing Protected Carotid Stenting: Results of the Randomized ARMYDA-9 CAROTID Study.

Patti G, Tomai F, Melfi R, et al.
J Am Coll Cardiol. 2013 Feb 8. doi: 10.1016/j.jacc.2013.01.015.

Achtergrond

De mate van plaatjesremming bij het plaatsen van coronairstents lijkt omgekeerd evenredig met de incidentie van ischemische myocardaandoeningen [1,2]. Het is onbekend of een hogere dosis clopidogrel (600 mg vs. de gebruikelijke 300 mg) ook voordelen heeft in clopidogrel-naïeve patiënten die carotisstenting ondergaan.
Langetermijn statinetherapie lijkt de incidentie van periprocedurele ischemische cerebrale aandoeningen te verminderen, rondom carotis stenting [3], dus het wordt aanbevolen te starten met statinetherapie vóór percutane carotis interventie [4]. Het is echter onbekend of deze lagere incidentie van ischemische cerebrale aandoeningen ook verkregen kan worden door een kortetermijn reload met een hoge dosis atorvastatine.
De ARMYDA-9-CAROTID (Clopidogrel and Atorvastatin Treatment During Carotid Artery Stenting) studie is een prospectieve, gerandomiseerde trial die evalueert of 600 mg clopidogrel load (vs. 300 mg) of atorvastatine reload (vs. geen reload), kort voor de interventie toegediend, de vroege uitkomst verbetert in clopidogrel-naïeve, statinebehandelde patiënten die percutane carotisinterventie ondergaan met stentimplantatie. 

Belangrijkste resultaten

• De cumulatieve incidentie na 30 dagen van TIA/beroerte of nieuwe ischemische lesies zoals te zien op cerebrale DW-MRI was lager na 600 mg clopidogrel, ten opzichte van patiënten die 300 mg kregen (18% vs 35.9%, P=0.019), onafhankelijk van een geschiedenis met beroerte.
• Geen enkele patiënt die 600 mg clopidogrel kreeg, kreeg een TIA of beroerte in 30 dagen, terwijl 9% van de patiënten die de conventionele dosis kregen wel een TIA of beroerte doormaakte (P-0.02).
• De groep die atorvastatine reload ontving liet een lagere incidentie van TIA/beroerte of nieuwe ischemische lesie na 1 maand zien dan de patiënten die geen statines kregen (18.4% vs 35%, P=0.031), onafhankelijk van beroertegeschiedenis.

Conclusie

Patiënten met carotisstenose die stentimplantatie ondergingen en die een loading dosis van 600 mg clopidogrel kregen, ontwikkelden minder vroege ischemische cerebrale aandoeningen dan patiënten die de conventionele dosis van 300 mg ontvingen. Op vergelijkbare wijze had een kortetermijn-reload met een hoge dosis atorvastatine een beschermend effect op ischemische cerebrale aandoeningen, zelfs na langetermijnbehandeling met statines. Een behandelstrategie met agressievere plaatjesremmers lijkt dus te beschermen tegen aandoeningen gerelateerd aan trombo-embolische procedures in patiënten die een carotis-stenting ondergaan, zonder dat dit het risico op bloedingen verhoogt.

References

1. Patti G, Nusca A, Mangiacapra F, Gatto L, D’Ambrosio A, Di Sciascio G. Point-of-care measurement of clopidogrel responsiveness predicts clinical outcome in patients undergoing percutaneous coronary intervention results of the ARMYDA-PRO (Antiplatelet therapy for Reduction of MYocardial Damage during Angioplasty-Platelet Reactivity Predicts Outcome) study. J Am Coll Cardiol 2008;52: 1128–33.
2. Patti G, Colonna G, Pasceri V, Pepe LL, Montinaro A, Di Sciascio G. Randomized trial of high loading dose of clopidogrel for reduction of periprocedural myocardial infarction in patients undergoing coronary intervention: results from the ARMYDA-2 (Antiplatelet therapy for Reduction of MYocardial Damage during Angioplasty) study.
3. Gröschel K, Ernemann U, Schulz JB, Nägele T, Terborg C, Kastrup A. Statin therapy at carotid angioplasty and stent placement: effect on procedure-related stroke, myocardial infarction, and death. Radiology 2006;240:145–51.
4. Brott TG, Halperin JL, Abbara S, et al. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease. J Am Coll Cardiol 2011;57:1002–44.

Abstract

OBJECTIVES:
This study sought to evaluate whether a strategy with a 600-mg clopidogrel load and a short-term, high-dose atorvastatin reload would improve outcomes in clopidogrel-naïve, statin-treated patients undergoing protected carotid stenting.

BACKGROUND:
Optimal clopidogrel loading dose during carotid stenting has not been investigated; in addition, statin neuroprotection in this setting has not been described.

METHODS:
A total of 156 patients were randomized using a 2 × 2 factorial design to receive either a 600-mg (n = 78) or 300-mg (n = 78) clopidogrel load given 6 h before intervention and either a atorvastatin reload (n = 76; 80 mg + 40 mg initiating 12 h before the procedure) or no statin reload (n = 80). The primary endpoint was the 30-day incidence of transient ischemic attack/stroke or new ischemic lesions on cerebral diffusion-weighted magnetic resonance imaging performed at 24-48 h.

RESULTS:
Occurrence of the primary outcome measure was significantly lower in the 600-mg clopidogrel arm (18% vs. 35.9% in the 300-mg group; p = 0.019) and in the atorvastatin reload arm (18.4% vs. 35.0% in the no statin reload group; p = 0.031). High-dose clopidogrel also significantly reduced the transient ischemic attack/stroke rate at 30 days (0% vs. 9%, p = 0.02, secondary endpoint), without an increase in bleeding risk.

CONCLUSIONS:
In patients undergoing carotid stenting, a strategy using both a 600-mg clopidogrel load and a short-term reload with high-dose atorvastatin protects against early ischemic cerebral events. These results, obtained along with routine mechanical neuroprotection, provide new evidence of the optimization of drug therapy before percutaneous carotid intervention. (Clopidogrel and Atorvastatin Treatment During Carotid Artery Stenting [ARMYDA-CARO], NCT01572623).